martes, 02 de septiembre de 2014

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Protocolo para el tratamiento de los traumatismos en dientes permanentes

PROTOCOLO PARA EL

TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS EN

DIENTES PERMANENTES.

 
 
En colaboración con la Asociación Internacional de Traumatología Dental.
 
 
 
Este protocolo se ha elaborado conjuntamente con la I.A.D.T. (International Association of Dental Traumatology). La I.A.D.T. es una organización que promueve la prevención y tratamiento correcto en el campo de la traumatología dental, a través de la interrelación con profesionales odontopediatras, dentistas generales y médicos, principalmente.
 
El seguimiento del protocolo no garantiza unos resultados favorables; la utilización de los procedimientos recomendados puede maximizar las oportunidades de éxito.
 

Examen clínico.

Los traumatismos en dentición permanente suelen ir acompañados de lesiones en partes blandas, generalmente heridas en los labios y en el frenillo, lo que puede provocar un sangrado abundante.
 
En primer lugar lavar la zona con agua y realizar hemostasia con una gasa para poder valorar el tamaño de las lesiones y la necesidad de sutura.
 

Examen radiográfico.

Periapical centrada (ángulo de 90º en el centro del diente).
Oclusal.
Periapical desde mesial y distal.
 

Pruebas de sensibilidad (eléctricas o de frío).

Los resultados iniciales de las pruebas de sensibilidad, tras un traumatismo, dan con frecuencia resultados negativos, pero estos solo indican un falta de respuesta pulpar transitoria. Son necesarios controles sucesivos para llegar a un diagnóstico pulpar definitivo.
 

Instrucciones para el paciente o los padres.

Una buena cicatrización después de una lesión en los dientes y tejidos orales depende, en gran parte, de una buena higiene oral. Es importante que los padres entiendan la importancia de una higiene correcta para el buen pronóstico del diente traumatizado.
 
Para prevenir la acumulación de placa y restos alimenticios se sugiere cepillar los dientes con un cepillo suave después de cada comida y enjuagarse con clorhexidina 0.1% dos veces al día durante dos semanas.
 
Informar que, al igual que un traumatismo en otra parte del cuerpo suele necesitar reposo, en los traumatismos dentarios ocurre lo mismo, por lo que los dientes deben quedar en reposo durante un par de semanas recomendando una dieta blanda. Si además se asocian lesiones de labio, el uso de un bálsamo labial durante el período de cicatrización evitará la resequedad de los mismos.
 
Los padres deben ser informados de las posibles complicaciones como la aparición de abscesos, fístulas, cambios de coloración y de que si aparece alguno de ellos deben ser vistos lo antes posible por su odontopediatra.
 

Clasificación.

 
 
Fracturas dentarias y de hueso alveolar.
Luxaciones.
  1. F. coronaria no complicada.
  2. F. coronaria complicada.
  3. F. corono-radicular.
  4. F. radicular.
  5. F. alveolar.
  1. Concusión.
  2. Subluxación.
  3. Luxación extrusiva.
  4. Luxación lateral.
  5. Luxación intrusiva.
  6. Avulsión.
 
 

FRACTURAS DENTARIAS Y DE HUESO ALVEOLAR. 

Fractura de corona no complicada.

Afecta a esmalte o esmalte y dentina.
Las pruebas de sensibilidad puede ser inicialmente negativas, por el daño pulpar transitorio; se necesitan controles de la vitalidad sucesivos para poder llegar a un diagnostico pulpar definitivo.
 
Radiología.
Realizar las tres angulaciones para descartar fractura radicular.
Radiografías de labios o mejillas para buscar los fragmentos o cuerpos extraños.
 
Tratamiento.
Si tenemos el fragmento podemos pegarlo al diente.
Como tratamiento de urgencia podemos cubrir la dentina expuesta con un cemento de ionómero de vidrio, o bien realizar la restauración definitiva usando un adhesivo y una resina compuesta. El tratamiento definitivo será la restauración de la corona fracturada con un material restaurador adecuado.
 

Fractura de corona complicada.

Fractura que afecta a esmalte, dentina y pulpa.
Las pruebas de sensibilidad no están indicadas puesto que estamos viendo la pulpa. El tamaño de la exposición pulpar es un factor importante en el pronostico; el límite se sitúa en 1.5mm. de diámetro.
El tiempo trascurrido también es un factor importante por la cantidad de bacterias que invaden la pulpa y que van a provocar lesiones pulpares irreversibles con formación de microabscesos; el límite se sitúa en las 24 horas.
 
Radiología.
Realizar las tres angulaciones para descartar fractura radicular o desplazamientos.
Radiografias de labios o mejillas lacerados para buscar los fragmentos o cuerpos extraños.
El estadio de desarrollo radicular puede ser diagnosticado con estas radiografías.
 
Tratamiento.
En dientes inmaduros con ápice abierto y en dientes de personas jóvenes aunque los ápices estén cerrados es posible conservar la vitalidad pulpar mediante la protección pulpar directa o la pulpotomia parcial. La indicación del tratamiento estará condicionada por el tamaño de la exposición. Es importante para asegurar un buen pronóstico, el aislamiento y la desinfección.
Cuando el tiempo trascurrido o el tamaño de la exposición sean mayores en dientes con desarrollo radicular incompleto, estará indicada la pulpotomia total. En pacientes mayores el tratamiento de conductos puede ser el tratamiento de elección, sin descartar la posibilidad de que pueda realizarse una protección pulpar directa, o bien una pulpotomia parcial.
Si el tiempo trascurrido entre el accidente y el traumatismo es muy largo, la pulpa estará necrótica y el tratamiento indicado será el tratamiento de conductos.
Los materiales para estos tratamientos son el hidróxido de calcio y el MTA.
 

Fractura Corono-Radicular.

Fracturas que afectan a esmalte, dentina y estructura radicular; la pulpa puede o no estar expuesta y las pruebas de vitalidad suelen ser positivas
 
Radiología.
Igual que en las fracturas radiculares puede ser necesarias más de una angulación para detectar las líneas de fractura
 
Tratamiento.
El tratamiento depende del grado de compromiso pulpar. Las recomendaciones son las mismas que en las fracturas coronarias complicadas o no.
Además con el fin de fijar los fragmentos con movilidad se puede utilizar adhesivos, por lo menos hasta que se realice un tratamiento definitivo.
Dependiendo del nivel de fractura puede ser necesario un tratamiento quirúrgico para exponer los fragmentos. Lo importante, en este tipo de lesión, es asegurar un buen sellado de la restauración y, para ello, puede ser necesario la realización de una gingivectomia con/sin osteotomia. En otros casos las opciones serán la extrusión ortodóncica (5 semanas para 2-3 mm) o la extrusión quirúrgica.
 

Fractura radicular.

El fragmento coronal puede tener movilidad y estar desplazado y el diente puede estar sensible a la percusión.
Las pruebas de vitalidad puede ser negativas inicialmente indicando un daño pulpar transitorio o permanente, por lo que es recomendable realizar controles sucesivos.
Pueden ocurrir cambios de color transitorios (gris o rojo)
 
Radiología.
La fractura afecta a la raíz del diente y puede ser horizontal u oblicua.
Las fracturas horizontales pueden ser detectadas habitualmente con una angulación de 90º del haz de rayos sobre el diente, esto ocurre así en las fracturas del tercio cervical de la raíz. Si el plano de la fractura es más oblicuo, lo que es más frecuente en las fracturas del tercio apical, la proyección oclusal es la más adecuada para visualizar estas fracturas así como las del tercio medio.
 
Tratamiento.
Reposicionar el fragmento lo mas rápidamente posible, comprobando radiograficamente su posición.
Fijar el diente con una férula flexible durante 4 semanas
Si la fractura esta cerca del área cervical puede ser necesario un tiempo de ferulzación mayor (hasta 4 meses).
Es importante realizar controles de vitalidad pulpar durante al menos un año.
Si se produce necrosis pulpar, la indicación sería el tratamiento de conductos del fragmento coronal.
 

Fractura del hueso alveolar.

La fractura afecta al hueso alveolar y puede extenderse a los huesos adyacentes. Se pueden encontrar los fragmentos desplazados y con movilidad. Es frecuente encontrar cambios en la oclusión debido al desplazamiento del hueso
La pruebas de vitalidad pueden ser positivas o no.
 
Radiología.
Las líneas de fractura se pueden localizar a cualquier nivel desde el hueso marginal hasta el ápice.
La radiografía panorámica será de gran ayuda para determinar el curso y la posición de las líneas de fractura.
 
Tratamiento.
Reposición de los segmentos desplazados y ferulización durante 4 semanas.
 

CONTROLES SUCESIVOS.

 
Fractura coronaria y Corono-radicular
- A las 6-8 semanas: control clínico y radiológico. Lo habitual es hallar el diente asintomático, con pruebas de vitalidad positivas. Si el diente es inmaduro continua el desarrollo radicular.
- Al año: Control clínico y radiográfico.
 
Fractura radicular
- A las 4 semanas: control clínico y radiológico.
Se retirará la férula excepto en las fracturas del tercio cervical, que se dejará durante 4 meses.
Pruebas pulpares positivas (puede haber falsos negativos hasta 3 meses).
Signos de reparación entre los fragmentos.
- Los controles sucesivos serán a las 6-8 semanas, a los cuatro y seis meses, al año y a los cinco años.
- Signos de fracaso:
  • Pruebas de vitalidad negativas.
  • Signos de periodontitis.
  • Área radiolúcida en la línea de fractura.
- Tratamiento de los casos fracasados: Tratamiento de conductos solo del fragmento coronal.
 
Fractura alveolar
La periodicidad de los controles sera la misma que en las fracturas radiculares.
La férula se retira a los cuatro meses.
Si aparecen signos de periodontitis apical o reabsorción externa está indicado el tratamiento de conductos.
 

LUXACIONES DENTARIAS.

 

Concusión.

Clínica
El diente está sensible al tacto o a la percusión. No está desplazado ni presenta movilidad. Las pruebas de vitalidad suelen dar resultados positivos.
Radiología
Sin hallazgos patológicos.
Tratamiento
No es necesario. Controlar la vitalidad pulpar durante al menos 1 año.
 

Subluxación.

Clínica
El diente esta sensible al tacto o a la percusión y tiene movilidad, pero no está desplazado.
Puede haber sangrado en el margen gingival.
Las pruebas de vitalidad pulpar pueden ser inicialmente negativas indicado un daño pulpar temporal.
Radiología
Habitualmente, sin hallazgos patológicos.
Tratamiento
Se puede colocar una férula flexible para estabilizar el diente para mayor comodidad del paciente durante 2 semanas.
 

Luxación extrusiva.

Clínica
El diente aparece elongado y con movilidad.
Las pruebas de vitalidad suelen ser inicialmente negativas.
En dientes inmaduros, suele ocurrir la revascularización de la pulpa. En dientes maduros, la revascularización de la pulpa puede ocurrir. 
Radiología
Se observa un incremento del espacio periodontal en la zona apical.
Tratamiento
Reposicionar el diente en el alveolo y estabilizarlo con una férula flexible durante 2 semanas.
Es importante monitorizar el estado de la pulpa para diagnosticar posibles reabsorciones radiculares. En el diente inmaduro la revascularización se puede confirmar con el desarrollo radicular. Normalmente se recupera la sensibilidad pulpar.
En el diente con desarrollo radicular completo, la falta de respuesta pulpar junto con el cambio de coloración y la aparición de áreas de rarefacción apical indican necrosis pulpar.
 

Luxación lateral.

Clinica
El diente está desplazado hacia lingual/palatino o labial. Estará sin movilidad y a la percusión tendrá un sonido metálico (como en la anquilosis).
Las pruebas de vitalidad dan con frecuencia resultados negativos. En dientes inmaduros la revascularización puede ocurrir.
Radiología
El ensanchamiento del espacio periodontal se verá mejor en posiciones excéntricas y en la oclusal.
Tratamiento
Reposicionar el diente con un forceps y ferulizarlo durante 4 semanas.
Controlar la vitalidad pulpar. Si hay falta de respuesta o signos de necrosis se realizará el tratamiento de conductos para evitar la reabsorción radicular.
La férula se retirara en cuatro semanas excepto si hay fractura de hueso alveolar que se mantendrá durante 3 semanas más.
 

Luxación intrusiva.

Clinica
El diente está desplazado dentro del alveolo. No tiene movilidad y a la percusión tiene un sonido metálico.
Las pruebas de vitalidad darán con frecuencia resultados negativos.
En dientes inmaduros es posible la revascularización.
Radiología
El espacio periodontal puede haber desaparecido total o parcialmente.
Tratamiento
- Diente con desarrollo radicular incompleto: Esperar la reerupción espontánea. Si no hay movimiento en tres meses, realizar extrusión ortodóncica.
- Diente con desarrollo radicular completo: El diente debería ser reposicionado con ortodoncia o cirugía tan pronto como fuera posible. Es frecuente la aparición de necrosis pulpar y es recomendable el tratamiento de conductos con relleno de hidróxido de calcio.
 

SEGUIMIENTO.

Concusión /Subluxación

Controles clínicos y radiográficos a las 4 semanas, 6-8 semanas y al año.
 
Luxación extrusiva
Control clínico y radiológico a las 2 semanas retirando la férula. Puede presentar ligera movilidad y síntomas mínimos.
Siguientes controles a las 4 semanas, 6-8 semanas, seis meses, al año y anualmente durante cinco años.
Si no hay respuesta pulpar (puede ser negativa durante tres meses) o si hay signos de periodontitis iniciar tratamiento de conductos.
 
Luxación lateral
Controles clínicos y radiológicos a las dos semanas.
A las cuatro semanas se retira la férula.
Siguientes controles a las 6-8 semanas, seis meses un año y anualmente durante cinco años.
Si no hay signos de vitalidad pulpar o aparecen signos o síntomas de necrosis pulpar iniciar tratamiento de conductos.
 
Luxación intrusiva
Controles clínicos y radiográficos a las dos semanas.
En dientes maduros iniciar tratamiento de conductos a las tres semanas.
Los siguientes controles a las 6-8 semanas, seis meses y al año. Controles anuales durante los cinco años siguientes.
 

Avulsión.

Primeros auxilios para el paciente con avulsión dentaria.

  1. Asegurarse de que el diente avulsionado es un diente permanente ya que los dientes temporales no deben ser reimplantados.
  2. Buscar el diente y cogerlo por la parte de la corona, evitar tocar la raíz.
  3. Si el diente está sucio lavarlo debajo del grifo durante 10 segundos.
  4. Recolocar el diente en el alveolo y mantenerlo en su sitio mordiendo una servilleta o un pañuelo.
  5. Si no se pudiera recolocar el diente, es importante transportarlo en un medio húmedo, para ello colóquelo en un recipiente con leche, saliva ( mantenerlo dentro de la boca en el vestíbulo o depositar una cantidad de saliva en un recipiente), suero o agua.
  6. Acudir a un centro donde puedan recibir tratamiento dental de urgencia.
Para el tratamiento del diente avulsionado hay que tener en consideración las siguientes variables.
  • Si el diente tiene el ápice abierto o cerrado.
  • Si el diente ha sido reimplantado en el lugar del accidente.
  • Si no se ha reimplantado, conocer el medio en que se ha conservado el diente.
  • Si el tiempo que el diente ha permanecido seco por mala/no adecuada conservación es superior o no a 60 minutos.
 

DIENTES CON APICE CERRADO.

DIENTE REIMPLANTADO.

  1. Lavar la zona con suero salino o clorhexidina.
  2. Suturar heridas si es necesario.
  3. No extraer el diente.
  4. Verificar que el diente ha sido reimplantado correctamente.
  5. Ferulizar con férula flexible durante 2 semanas.
  6. Prescribir tratamiento antibiótico de acuerdo a la edad y el peso. Si el paciente es mayor de 12 años, el antibiótico de elección es la doxiciclina; en el caso de menores de 12 años, amoxicilina.
  7. Valorar necesidad de vacuna antitetánica.
  8. Iniciar tratamiento de conductos en 7-10 días, colocando hidróxido de calcio como medicamento intracanal durante dos semanas.

DIENTE CONSERVADO EN SOLUCION BALANCEADA DE HANK, SUERO SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO EXTRAORAL SECO ES MENOR DE 60 MINUTOS.

  1. Si el diente está sucio o contaminado lavar la superficie radicular y el foramen apical irrigando con solución salina.
  2. Lavar el alveolo con solución salina y eliminar el coágulo.
  3. Si hubo fractura alveolar recolocar los fragmentos óseos.
  4. Reimplantar el diente en el alveolo.
  5. Comprobar el reimplante clínica y radiográficamente.
  6. Ferulizar con férula flexible durante 2 semanas.
  7. Antibioterapia y prevención del tétanos igual que el caso anterior.
  8. Iniciar tratamiento de conductos en 7-10 días después de traumatismo, con la férula colocada, tratando con hidróxido de calcio intracanal durante 2 semanas.

DIENTE CONSERVADO EN SOLUCION BALANCEADA DE HANK, SUERO SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO EXTRAORAL SECO MAYOR DE 60 MINUTOS.

El pronóstico en este caso es bastante malo ya que el ligamento periodontal estará necrótico y no se espera su curación.
El objetivo en este caso es favorecer el crecimiento del hueso alveolar alrededor del diente reimplantado.
Las expectativas son la anquilosis y la reabsorción radicular. En niños menores de 15 años, si ocurre anquilosis, cuando la infraoclusión es mayor de 1mm. se recomienda la decoronación.
  1. Eliminar todo el tejido necrótico con una gasa.
  2. Realizar el tratamiento de conductos antes de la reimplantación. También puede ser realizado a los 7 o 10 días después del traumatismo como en los casos anteriores.
  3. Sumergir el diente en una solución de fluoruro sódico al 2% durante 20 minutos.
  4. Eliminar el coágulo del alveolo con suero salino.
  5. Si hay fractura alveolar reposicionar el hueso con instrumentos adecuados.
  6. Reimplantar el diente con una presión suave.
  7. Comprobar radiograficamente la correcta colocación del diente.
  8. Ferulizar durante 4 semanas usando una férula flexible.

DIENTES CON APICE ABIERTO. 

EL DIENTE YA HA SIDO REIMPLANTADO.

  1. Limpiar la zona con agua, suero salino o clorhexidina.
  2. No extraer el diente.
  3. Suturar laceraciones gingivales.
  4. Verificar clínica y radiográficamente la posición del diente reimplantado.
  5. Ferulizar con una férula flexible durante dos semanas.
  6. El objetivo, en los dientes con ápice abierto que han sido reimplantados, es conseguir la revascularización. Si esto no ocurriera, habrá que realizar la apicoformación.
 

DIENTE CONSERVADO EN SOLUCION BALANCEADA DE HANK, SUERO SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO SECO EXTRAORAL MENOR DE 60 MINUTOS.

El objetivo es la conservación de los tejidos periodontal y pulpar.
  1. Si el diente está contaminado, lavar la superficie radicular y ápice con suero salino.
  2. Eliminar el coágulo del alveolo.
  3. Si hay fractura del hueso alveolar, reposicionarlo con instrumentos adecuados.
  4. Reimplantar el diente. Si fuera posible, se recomienda cubrir la superficie radicular con un gel de minociclina o sumergirlo durante cinco minutos en una solución de doxiciclina (100mg/20ml).
  5. Suturar las laceraciones gingivales especialmente en el área cervical.
  6. Ferulizar con férula flexible durante dos semanas.
  7. Realizar controles de la vitalidad pulpar una vez a la semana durante el primer mes; después a los tres, seis y 12 meses post-traumatismo. Posteriormente se realizarán controles anuales.
 

DIENTE CONSERVADO EN SOLUCIÓN BALANCEADA DE HANK, SUERO SALINO, LECHE O SALIVA, Y TIEMPO SECO EXTRAORAL MAYOR DE 60 MINUTOS.

El pronóstico en estos casos es muy malo.
Lo esperable es la necrosis del ligamento periodontal y por lo tanto no es posible la curación.
El objetivo del reimplante, en estos casos, es mantener el hueso alveolar.
Si se decide el reimplante, se actuará de la misma forma que en los casos con ápice cerrado, pero se recomienda el tratamiento de conductos previo al reimplante.
 

INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE

  1. Dienta blanda durante 2 semanas.
  2. Cepillado de los dientes con un cepillo suave después de cada comida.
  3. Enjuagarse la boca con clorhexidina 0.1% dos veces al día durante una semana.
  4. Antibióticos sistémicos:
  • Mayores de 12 años doxiclicina. Dosis: 100mg./12horas el primer día y luego de 100 a 200mg./24 horas o de 50 a 100mg./12 horas).
  • Menores de 12 años amoxicilina. Dosis: 30-50mg./Kg/día en 3 tomas.
  • Si el diente ha estado en contacto con el suelo valorar vacunación antitetánica

Artículo realizado por la Sociedad Española de Odontopediatría (SEOP).


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