martes, 02 de septiembre de 2014

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Rompimiento Apical Transitorio: Un Dilema Clínico para le Endodoncia

Dr. Andres Plazas (plazasendo@tutopia.com)

Dr. José Ernesto Gutiérrez Guerra (jgutierrez.od@javeriana.edu.co)

Dr. Juan Fernando Salazar Saavedra (juanfsala@hotmail.com)

 

INTRODUCCIÓN

Las lesiones traumáticas por luxación (de los dientes y sus estructuras de soporte), pueden ser de dos tipos: lesiones por compresión y lesiones por separación. Las lesiones por compresión ocurren cuando el diente es forzado contra las paredes del alveolo, como en el caso de luxaciones laterales y luxación intrusiva, causando un daño extenso debido a la presión excesiva sobre las fibras del ligamento periodontal y estructuras óseas o dentales asociadas. Las lesiones por separación se dan cuando ocurre el desplazamiento del diente hacia fuera del alvéolo, como ocurre en la luxación extrusiva y avulsión, lo que provoca la separación de las fibras del ligamento periodontal. 

En el caso de las lesiones por separación, el daño a las células de los tejidos involucrados es mínimo y la reparación se favorece después de un tratamiento adecuado. No ocurre lo mismo con las lesiones por compresión. Estas causan mayor daño debido a la destrucción tanto de células como de componentes intercelulares que deben ser removidos (por la acción de macrófagos y osteoclastos) para que pueda iniciarse la reparación. 

La respuesta pulpar a las lesiones traumáticas está influenciada por el grado del daño al suplemento neurovascular, que en su mayor parte llega al diente a través del foramen apical. Otro factor importante es la presencia de bacterias. El tejido pulpar de un diente que experimenta una lesión traumática puede reaccionar de tres maneras diferentes: con necrosis pulpar, reparación pulpar o bien con una obliteración del espacio pulpar.  El desarrollo de necrosis pulpar depende de dos factores significativos: el estado de desarrollo del diente al momento de la injuria y el tipo y severidad del daño. 

El diagnóstico de necrosis pulpar posterior a una lesión por luxación se ha basado tradicionalmente en la evaluación de la sensibilidad pulpar (que se vuelve negativa), cambio de color coronal y una imagen radiográfica compatible con ensanchamiento del ligamento periodontal, o bien, con la presencia de una lesión periapical. 

La necrosis pulpar es una secuela común de las lesiones por luxación.  Diferentes estudios han mostrado una incidencia de necrosis pulpar después de lesiones traumáticas dentales que va entre 0% y 100%. Se han reportado necrosis pulpares en  el 96% de los dientes que sufrieron luxación lateral, 64% de dientes extruídos y 26% de dientes subluxados. 

Se ha encontrado sin embargo, que tanto el cambio de color, como la pérdida de sensibilidad pulpar pueden ser reversibles, retornando por si mismos a la normalidad después de un tiempo. Así mismo se ha encontrado la regresión de procesos patológicos periapicales establecidos y normalización de las condiciones periapicales sin ningún tipo de tratamiento. A este fenómeno se le da el nombre de 
Rompimiento Apical Transitorio (TAB: Transient Apical Breakdown, por sus siglas en inglés).  Lo anterior implica que los “signos cardinales” de la necrosis pulpar (cambio de color, pérdida de la sensibilidad, cambios radiográficos), pueden de igual manera reflejar estadíos de reparación pulpar. 

En la presente revisión bibliográfica se pretende establecer cuáles son las características clínicas y radiográficas del rompimiento apical transitorio, las lesiones a la que está asociado, así como su incidencia y factores etiológicos. De igual forma se pretende revisar los diferentes medios de diagnóstico disponibles, con el fin de proporcionar al clínico elementos de juicio que le ayuden a enfrentar con éxito el diagnóstico y tratamiento de estas lesiones.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se ha propuesto que el rompimiento apical transitorio se produce como resultado de lesiones traumáticas de los dientes y sus tejidos de soporte. En estos casos, los tejidos dañados muestran un proceso espontáneo de reparación y usualmente retornan a las condiciones normales después de un período de tiempo. El proceso de rompimiento se relaciona con el tipo de injuria y el estado de desarrollo radicular. Puede ser causado por injurias moderadas al diente como subluxación, luxación extrusiva y luxaciones laterales, o como resultado del tratamiento ortodóntico y el trauma oclusal. 


Entre los cambios patológicos encontrados se pueden mencionar:

  1. Cambio de color de la corona clínica. Se observa una coloración gris de la corona.
  2. Evidencia radiográfica de expansión del ligamento periodontal o bien la formación de una lesión periapical.
  3. Pruebas de sensibilidad negativas.


El TAB se relaciona con el estadío de desarrollo radicular. Ocurre con mayor frecuencia en dientes con formación completa de la raíz y ápices cerrados. En dientes inmaduros se ha observado solamente en aquellos con ¾ de la longitud radicular. 

La edad no ejerce ningún efecto en la ocurrencia de rompimiento apical transitorio. 

Se ha reportado que los cambios provocados por el TAB se resuelven en un período de un año. Sin embargo el estudio que reporta este período de tiempo también establece que no se realizó ningún control entre los 3  y 12 meses, ni entre los 12 meses y 5 años, por lo que la regresión a la normalidad pudo haber ocurrido antes o después en los períodos de tiempo mencionados. En este estudio se observó cambios en períodos tan cortos como 7 semanas posteriores al trauma y tan largos como 5 años.  Otros estudios reportan la reversión de los signos en un período de dos años 

El TAB puede estar acompañado por cambios posteriores como resorción superficial de la raíz y obliteración del espacio pulpar. Se ha reportado una incidencia de 9.7% de resorción superficial (62 de 637 dientes que sufrieron luxación), y de 29.6% de los dientes diagnosticados con rompimiento apical transitorio (8 de 27 dientes). En cuanto a la obliteración del espacio pulpar, 22 de 27 dientes cuyo diagnóstico fue TAB, mostraron este fenómeno posteriormente. En general la incidencia de obliteración del espacio pulpar fue del 15.1%, lo que representa 96 de 637 dientes. Además resulta importante la relación existente entre la resorción superficial y la obliteración del espacio pulpar: de 8 dientes que sufrieron resorción, 6 mostraron obliteración posterior (75%). 

En cuanto a la pérdida de sensibilidad y cambio de color, se puede afirmar que son cambios que no se observan en la totalidad de los dientes diagnosticados con TAB, y que pueden revertirse o aparecer en diferentes fases de este padecimiento. 


CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS

Radiográficamente, el TAB se caracteriza por la aparición de una lesión radiolúcida periapical relacionada con un diente que ha sufrido una lesión traumática, o bien con la expansión persistente del espacio del ligamento periodontal por un período de tiempo prolongado. Este fenómeno se resuelve por sí mismo, sin ninguna complicación posterior. 

Se ha descrito tres diferentes patrones radiográficos para esta lesión, todos seguidos por un retorno a las condiciones periapicales normales: 

  1. Expansión persistente del espacio del ligamento periodontal de una raíz completamente formada desde el tiempo de la lesión hasta por lo menos tres meses después de la misma (curación ósea retardada). Se ha observado posterior a luxación extrusiva y luxación lateral.
  2. Expansión persistente del espacio del ligamento periodontal apical de una raíz inmadura más allá del tiempo de cierre apical.
  3. Aparición de evidencia radiográfica del rompimiento apical por lo menos tres semanas después de la injuria (también llamado de novo, es decir, de aparición espontánea después de tres semanas). Esta forma se ha observado después de concusión y subluxación.

Entre los hallazgos radiográficos posteriores al TAB podemos encontrar la obliteración del espacio pulpar y la resorción radicular. 

 

ETIOLOGÍA

Existen diversas hipótesis sobre la etiopatogenia del rompimiento apical transitorio.

La primera de ellas dice que el TAB es provocado por una injuria moderada del tejido pulpar, o una combinación entre una injuria moderada de la pulpa con un daño moderado del ligamento periodontal en dientes maduros, lo que conlleva finalmente a un fenómeno de reparación de estas estructuras. Estos fenómenos deben estar presentes para que el TAB ocurra. Basado en estos hallazgos, puede afirmarse que el TAB refleja un proceso de reparación que se lleva a cabo en la región periapical y el tejido pulpar, después de un trauma. 

Como resultado del desplazamiento del diente después de una lesión por luxación el suplemento vascular puede resultar parcial o totalmente interrumpido, lo que provocará cambios degenerativos en el tejido pulpar. 

El tejido pulpar traumatizado podría estimular una respuesta inflamatoria liberando factores activadores de osteoclastos (como bradiquininas, fibrina, prostaglandinas e interleuquinas). De esta forma, se provocará una resorción por células clásticas de dentina, cemento y hueso alveolar, presumiblemente en la interfase entre tejido vital y necrótico. Radiográficamente esto puede manifestarse como un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, adyacente al foramen apical, o a un incremento en el diámetro del mismo. 

Otra posible explicación podría ser que el TAB represente un espacio periapical debido a reposicionamiento insuficiente del diente, o a edema y/o hemorragia que empujan al diente hacia fuera de su alvéolo. Aunque esta explicación no puede darse por descartada, el TAB se ha observado en casos en los que no ha habido cambio de posición del diente.

Además el TAB podría explicarse afirmando que este representa un proceso infeccioso, causado por bacterias capaces de causar cambios a nivel periapical o pulpar, y que finalmente cede ante la respuesta defensiva de estos tejidos. 

Por último, el TAB podría representar cambios en el periodonto asociados con la remoción de tejido traumatizado y necrótico. Este fenómeno se ha observado en relación con sobrecarga oclusal, tratamiento de ortodoncia y corrección quirúrgica del prognatismo mandibular. En estos casos se ha observado que  la regeneración ósea ocurre una vez la causa del trauma se ha eliminado.

 

INCIDENCIA

Las lesiones traumáticas en dientes permanentes ocurren aproximadamente en un 10%-35% de la población mundial en general. 

La incidencia del rompimiento apical transitorio es relativamente baja. Un estudio reportó la incidencia de TAB en 27 de 637 dientes luxados, lo que correspondía al 4.2%. 

La frecuencia de TAB está relacionada con el tipo de luxación. Se ha observado raras veces después de subluxación y concusión, y nunca después de luxación intrusiva. Sin embargo ocurre con casi la misma frecuencia después de luxación extrusiva y luxación lateral (11.3% y 12.3% respectivamente).

No existe diferencia en cuanto a sexos. Se ha establecido una incidencia por sexo de 4.1% en hombres (16 de 395) y 4.5% en mujeres (11 de 242).

 

DIAGNÓSTICO

Cuando un paciente se presenta con una lesión traumática de los maxilares la principal tarea del clínico se orienta a establecer el estado del tejido pulpar, así como de los tejidos periapicales. Para diagnosticar el estado de los tejidos pupar y periapicales en relación con el rompimiento apical transitorio (TAB) se utilizan diversos medios como: pruebas de sensibilidad (térmica y eléctrica), observación de los cambios radiográficos, movilidad dental, pruebas de sensibilidad a la palpación y percusión y observación de cambios de color. 

Además se ha reportado el uso de examenes de flujo sanguíneo como Láser Doppler.  Así mismo, se ha dado especial énfasis al uso de una historia clínica estandarizada, que contemple los aspectos importantes que lleven a un diagnóstico correcto del estado dental. 


Prueba de movilidad

Se debe evaluar el grado de movilidad del diente, que puede estar relacionado con el tipo de lesión por luxación que este haya sufrido.  

Prueba de percusión

La sensibilidad a la percusión indica un daño al ligamento periodontal. La percusión  puede proveer además información acerca de la relación entre el diente y el hueso que lo rodea. Por ejemplo, un sonido alto y metálico indica desplazamiento lateral o intrusivo, que de persistir en los diferentes controles, puede indicar anquilosis del diente en cuestión.  La persistencia de sensibilidad a la percusión varias semanas posteriores a una lesión traumática está relacionada con necrosis de la pulpa, y es una de las principales herramientas para descartar un rompimiento apical transitorio. 

Pruebas de sensibilidad

Las pruebas térmicas y eléctricas son útiles para evaluar la respuesta nerviosa en un diente que ha sufrido una  lesión traumática. La falta de reacción a estas pruebas no indica necrosis, pues estas pueden resultar alteradas temporalmente como consecuencia de la injuria. 

Láser Doppler

Es un método no invasivo para evaluar el flujo sanguíneo pulpar (PBF). Las lesiones traumáticas de los dientes, se han relacionado con una significativa disminución del PBF. La flujometría por medio de láser Doppler se ha descrito como una técnica más sensitiva que las convencionales (pruebas térmicas y eléctricas) para evaluar la vitalidad pulpar. Además a través de esta técnica, se puede demostrar el reestablecimiento de la vitalidad en los dientes traumatizados, siendo útil en la detección de episodios isquémicos transitorios y la identificación de dientes con riesgo de desarrollar necrosis pulpar. (7)(8)(10)

El aparato consta de un flujometro y una sonda especial. La técnica consiste en transmitir por medio de la sonda con fibra óptica una luz con una longitud de onda de 632.8 nm, a través del diente. Una fracción de esa luz, es reflejada desde el diente hacia el flujometro, en dónde el impulso luminoso es convertido en información: número de células rojas por su velocidad promedio, que indica el PBF del diente. (8)(10)

Por medio de esta técnica se ha podido establecer una disminución gradual en el PBF en dientes que han sufrido una lesión traumática y presentan pérdida de la sensibilidad, radiolucidez periapical y cambio de color coronal. Esto es importante, pues esta técnica tiene aplicación en el control de los dientes en que se sospecha TAB. 


Cambio de color

El cambio de color en los dientes es una complicación común posterior a una lesión traumática, y en algunos casos, la única evidencia de trauma. Principalmente se observan tres tonos cuando un diente cambia de color: rosado, amarillo y gris, que representan los cambios histopatológicos que suceden en el tejido pulpar. El color rosado se relaciona con hemorragia pulpar o resorción interna, mientras que el amarillo indica obliteración del canal pulpar. 

Un cambio de color puede observarse tanto en dientes que sufren necrosis pulpar como en aquellos que entran en un proceso de curación (TAB). En este último caso el cambio de color será transitorio, y posiblemente sea el resultado  de un daño vascular y hemorragia que ocurre inmediatamente después de la injuria. La curación pulpar, cuando ocurre este proceso, depende de que no haya acceso de bacterias a este tejido, ya que la infección es la principal causa de no curación. 

La hemorragia intrapulpar tiene como consecuencia la muerte y extravasación de glóbulos rojos y la degradación de la hemoglobina en hemosiderina y hematoidina, que se filtran hacia los túbulos dentinales pigmentando la corona del diente. Este fenómeno corresponde  a los cambios de color observados en hematomas en tejidos blandos. En el TAB, a medida que se da la curación y se establece nuevamente la circulación en el tejido pulpar, los productos de la interrupción del flujo sanguíneo (pigmentos) son removidos de la corona, y el color del diente retorna a su tonalidad normal. 

Adicionalmente, la hemorragia que provoca el cambio de color podría también ser responsable de la calcificación del conducto radicular. Con la hemorragia se da la precipitación de fibrina, la cual puede atrapar células en un área determinada. Estas células al destruirse se transformarían en un tejido hialinizado que contendría calcificaciones amorfas.

 

OBSERVACIÓN EN DIENTES EN LOS QUE SE SOSPECHA ROMPIMIENTO APICAL TRANSITORIO (TAB)

Pacientes adultos jóvenes (mayores de 15 años)

Una de las secuelas radiográficas observadas con el TAB es la resorción radicular. (2). En pacientes adultos jóvenes, el riesgo de resorción radicular inflamatoria agresiva es mínimo. Puede tomarse un tiempo prudencial para observar el progreso o regresión de cambios eventuales clínicos o radiográficos. 

Luxación lateral o extrusiva

Los cambios clínicos y radiográficos transitorios se han observado en el 10% de los casos con estos tipos de lesión, en pacientes con formación radicular completa. El clínico debe sospechar de rompimiento apical transitorio siempre que encuentre pacientes diagnosticados con este tipo de lesiones (luxación lateral y extrusiva)  

Dientes que requieren rehabilitación con corona completa

Aproximadamente de 10% a 15% de los dientes  normales que son preparados para corona completa eventualmente se vuelven necróticos. Por esta razón es preferible realizar un tratamiento de endodoncia en aquellos dientes en que se pretende realizar una corona completa y se sospecha un rompimiento apical transitorio. 

Movimiento ortodóntico

La fisiología del movimiento ortodóntico es similar a una luxación lateral de larga data. Por esta razón, se recomienda en estos casos un control radiográfico continuo, identificando los posibles signos y síntomas de TAB y diferenciándolos con los de necrosis pulpar.

Cooperación del paciente

Debe considerarse si el paciente en el que se sospecha rompimiento apical transitorio está dispuesto y motivado  a realizar los controles clínicos y radiográficos necesarios para monitorear el estado pulpar. Si no lo está, el tratamiento de endodoncia está indicado.

 

¿Cuándo iniciar el tratamiento endodóntico?

Existen signos que indican que se debe iniciar el tratamiento de endodoncia: 

  1. Sensibilidad a la percusión persistente.

    La necrosis pulpar posterior a un traumatismo, usualmente implica una muerte silenciosa de la pulpa. La sensibilidad a la percusión, varias semanas posteriores al traumatismo, está significativamente relacionada con una pulpa necrótica e infectada.

  2. Desarrollo radicular retardado

    En el caso de dientes inmaduros, debe considerarse el desarrollo radicular del diente sospechoso de TAB, como un indicador del estado de vitalidad pulpar. Si no se observa desarrollo radicular posterior al trauma, debe sospecharse una necrosis de la pulpa.

  3. Cuando no existe evidencia de reparación del ligamento periodontal de 6 a 12 meses posteriores al trauma.

    Se han realizado diversos estudios para establecer el momento en que se evidencian cambios radiográficos que indiquen la presencia de una periodontitis apical. En diversas especies animales, los tiempos de aparición de las lesiones apicales a nivel radiográfico varían: en monos se han observado después de 6 meses posteriores a la infección pulpar; en perros después de 3 semanas y en ratas se han reportado desde los 14 a los 28 días. 

    Como ya se ha establecido, el rompimiento apical transitorio puede evidenciarse radiográficamente de manera inmediata o aparecer súbitamente después de 3 semanas. Si se tiene en cuenta el tiempo en que las periodontitis apicales se evidencian en la radiografía, resulta obvio que no podemos establecer una diferencia por esta característica, pues tanto en el TAB como en las lesiones apicales producidas por cambios inflamatorios en la pulpa tienen similares períodos de aparición radiográfica.

  4. Resorción radicular lateral o pérdida de la lámina dura.

    Una lámina dura intacta es uno de los mejores indicadores de la integridad pulpar. Su ausencia en combinación con defectos óseos indica una pulpa infectada y que requiere de tratamiento endodóntico.

  5. La necrosis pulpar debe sospecharse siempre que se desarrolle una lesión radiolúcida, resorción inflamatoria externa, fistulización, dolor a la percusión persistente o desarrollo de movilidad persistente después del período inicial de curación.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Rompimiento lateral debido a fuerzas ortodónticas

En ocasiones se han observado lesiones apicales o laterales en dientes sometidos a fuerzas ortodónticas, que se resuelven sin necesidad de tratamiento endodóntico, lo que sugiere que estas se desarrollaron como una respuesta a un proceso inflamatorio en respuesta a las fuerzas ejercidas, y no a un proceso infeccioso.

En estos casos, los dientes conservan su respuesta a las pruebas de sensibilidad, aún en presencia de fístula.

Trauma silencioso

Se trata de casos en que los dientes de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general se vuelven necróticos, es decir, los dientes experimentan cambio de color y pérdida de sensibilidad, sin que exista un factor etiológico obvio. Se ha sugerido como factor etiológico la intubación endotraqueal, siendo las lesiones más comunes la subluxación y fractura coronal. 

Estos dientes pueden experimentar necrosis, o bien un proceso de reparación que puede acompañarse de deposición de dentina secundaria y obliteración del espacio pulpar. Adicionalmente puede observarse en ellos resorción radicular inflamatoria. 

Ambos fenómenos descritos, el trauma silencioso así como el rompimiento lateral debido a fuerzas ortodónticas, bien pueden representar verdaderos casos de TAB causados por factores etiológicos diferentes al trauma dentoalveolar.

EL DILEMA CLÍNICO: ¿TRATAR O NO TRATAR?

El TAB es una entidad de baja incidencia que ocurre en dientes que han sufrido una lesión traumática. Una vez  sucedido el trauma y ante los signos y síntomas que sugieren una necrosis, el clínico debe ser prudente al momento de tomar decisiones clínicas. Se corre el riesgo de tratar dientes que no requieren tratamiento, o bien retardar la atención de aquellos que si lo necesitan. 

No se puede estar seguro en un cien por ciento de los casos al momento de diagnosticar. La única herramienta que guía al clínico al momento de tomar una decisión, es el conocimiento sobre el rompimiento apical transitorio, sus signos y síntomas, sus diagnósticos diferenciales y el significado de las pruebas diagnósticas.

 

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